Cabinet du Docteur Gallay dermatologue à DIjon

Demande de RDV ou message

Nom (celui inscrit sur votre carte vitale)
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Message

Questionnaire Covid-19 obligatoire à remplir avant votre RDV.


Dans les 4 dernières semaines, avez-vous eu l’un de ces symptômes, ou avez-vous été en contact étroit avec quelqu’un qui aurait présenté :

toux, maux de gorge ou nez qui coule ?
une fatigue ou un essoufflement ?
des douleurs thoraciques ?
de violents maux de tête ?
des troubles du gout ou de l’odorat ?
Avez-vous réalisé un test COVID 19 ?
Dans ce cas le test a t-il été positif ?

VOTRE DEMANDE CONCERNE UN RENDEZ-VOUS DE DERMATOLOGIE, MERCI DE REMPLIR LES CHAMPS CI-DESSOUS :

Informations complémentaires nécessaires pour l'ouverture de votre dossier :
Date de naissance
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Adresse
Code postal
Ville
Information concernant votre médecin traitant :
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Documents à joindre (à scanner ou prendre en photo).

Carte vitale
Carte d'identité recto
Carte d'identité verso
Attestation en cas de dispense d’avance de frais
Lettre du médecin traitant
Dernières analyses

Photographies nettes de vos lésions :

Photo 1
Photo 2
Photo 3

VOTRE DEMANDE CONCERNE UN RENDEZ-VOUS DE DERMATOLOGIE ESTHETIQUE, MERCI DE REMPLIR LES CHAMPS CI-DESSOUS :

Antécédents médicaux et chirugicaux
Allergies connues
Traitements en cours
Interventions chirurgicales esthétiques
Votre demande actuelle concerne

Antécédents de traitements esthétiques

LASER : vasculaire, épilatoire, pigmentaire (taches ou détatouage), réjuvénation
Peeling superficiel, moyen ou profond
Injections de comblement (acide hyaluronique, autres)
Date de la dernière injection
Toxine botulique
Date de la dernière injection
Pose de fils tenseurs (résorbables ou permanents)
Radiofréquence
Autres actes esthétiques ou techniques corporelles
Si oui merci de préciser lesquels
Eventuels effets indésirables
Si oui merci de préciser lesquels

CONSIGNES SANITAIRES POUR VOUS RENDRE AU CABINET

  • Venez avec votre masque en cas de symptômes ORL.
  • Des solutions hydro-alcoolique sont à votre disposition à l’entrée du cabinet et dans les différentes salles.
  • Informez la secrétaire si vous pensez être porteur (euse) du virus SARS COV 2 du COVID 19 ou être sujet contact.


Nous mettrons tout en oeuvre pour assurer la sécurité des patients et des soignants.

Merci de votre compréhension.

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