Demande de RDV ou message

Nom (celui inscrit sur votre carte vitale)
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Ma demande concerne
Message

Questionnaire Covid-19 obligatoire à remplir avant votre RDV.


Dans les 4 dernières semaines, avez-vous eu l’un de ces symptômes, ou avez-vous été en contact étroit avec quelqu’un qui aurait présenté :

toux, maux de gorge ou nez qui coule ?
une fatigue ou un essoufflement ?
des douleurs thoraciques ?
de violents maux de tête ?
des troubles du gout ou de l’odorat ?
Avez-vous réalisé un test COVID 19 ?
Dans ce cas le test a t-il été positif ?

VOTRE DEMANDE CONCERNE UN RENDEZ-VOUS DE DERMATOLOGIE, MERCI DE REMPLIR LES CHAMPS CI-DESSOUS :

Informations complémentaires nécessaires pour l'ouverture de votre dossier :
Date de naissance
/ /
Adresse
Code postal
Ville
Information concernant votre médecin traitant :
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
E.mail

Documents à joindre (à scanner ou prendre en photo).

Carte vitale
Carte d'identité recto
Carte d'identité verso
Attestation en cas de dispense d’avance de frais
Lettre du médecin traitant
Dernières analyses

Photographies nettes de vos lésions :

Photo 1
Photo 2
Photo 3

VOTRE DEMANDE CONCERNE UN RENDEZ-VOUS DE DERMATOLOGIE ESTHETIQUE, MERCI DE REMPLIR LES CHAMPS CI-DESSOUS :

Antécédents médicaux et chirugicaux
Allergies connues
Traitements en cours
Interventions chirurgicales esthétiques
Votre demande actuelle concerne

Antécédents de traitements esthétiques

LASER : vasculaire, épilatoire, pigmentaire (taches ou détatouage), réjuvénation
Peeling superficiel, moyen ou profond
Injections de comblement (acide hyaluronique, autres)
Date de la dernière injection
Toxine botulique
Date de la dernière injection
Pose de fils tenseurs (résorbables ou permanents)
Radiofréquence
Autres actes esthétiques ou techniques corporelles
Si oui merci de préciser lesquels
Eventuels effets indésirables
Si oui merci de préciser lesquels

RAPPEL DES CONSIGNES SANITAIRES POUR VOUS RENDRE AU CABINET

Veuillez lire attentivement et respecter les consignes sanitaires mises en place dans le cabinet de dermatologie

Respectez les mesures légales de confinement recommandées :

  • Venez avec vos propres masque, stylo, carte vitale et moyen de paiement.
  • A l’arrivée : gel hydroalcoolique.
  • Délimitation de zones de circulation, on vous guidera.
  • Pas d’accompagnant sauf exception
  • Eviter de toucher poignées de porte, tables ou autres surfaces à l'intérieur du cabinet.
  • Les toilettes seront accessibles sur demande et désinfectées après chaque passage. La distanciation sociale ( 1mètre) est de mise en dehors des soins où le soignant sera amené à porter un masque spécifique.
  • Nous prendrons un soin particulier à désinfecter aérer les salles entre chaque personne, à faire en sorte de ne pas faire se croiser les patients.


Nous mettrons tout en oeuvre pour assurer la sécurité des patients et des soignants.

Merci de votre compréhension.

Toutes ces mesures seront bien sûr revues en fonction de l’évolution de la crise sanitaire et toujours pour votre sécurité.

>> Cliquez ici si vous souhaitez une téléconsultation

Prise de RDV en ligne avec le Dr Gallay dermatologue à Dijon