Fiche de renseignement téléconsultation

La veille de la téléconsultation, veuillez transmettre par mail tous ces renseignements : (sauf si vous êtes un patient connu, déjà enregistré dans le fichier du docteur Gallay).

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Merci également de régler votre consultation par carte bancaire via notre serveur sécurisé sur Paypal (sauf si vous êtes dispensé d’avance de frais) :

Téléconsultation pour un motif dermatologie esthétique non remboursé par la sécurité sociale (78 €)

VOS INFORMATIONS

Nom (celui inscrit sur votre carte Vitale)

Prénom

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Votre e.mail

N° de sécurité sociale (y compris les 2 derniers chiffres)

E.mail de la pharmacie pour l'envoi de l'ordonnance

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INFORMATION DE VOTRE MEDECIN TRAITANT

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Adresse

ANTECEDENTS

Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique respiratoire

Insuffisance rénale chronique dialysée

hypertension artérielle

Insuffisance cardiaque lors d’efforts modérés ou même au repos

Antécédent d’accident vasculaire cérébral ou coronaropathie ou chirurgie cardiaque

Diabète insulinodépendant

Immunodépression

Cirrhose décompensée

DOCUMENTS A JOINDRE (que vous pouvez scanner ou prendre en photo)

Carte Vitale

Carte d'identité recto

Carte d'identité verso

Attestation en cas de dispense d’avance de frais

Lettre du médecin traitant

Dernières analyses

PHOTOGRAPHIES NETTES DE VOS LESIONS

Photo 1

Photo 2

Photo 3

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