Fiche de renseignement téléconsultation

La veille de la téléconsultation, veuillez transmettre par mail tous ces renseignements : (sauf si vous êtes un patient connu, déjà enregistré dans le fichier du docteur Gallay).

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Téléconsultation initiale pour un motif dermatologique (78 €)

Téléconsultation de suivi dermatologique ou téléconsultation COVID-19 (30 €)

VOS INFORMATIONS
Nom (celui inscrit sur votre carte Vitale)
Prénom
Date de naissance
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Téléphone
N° de sécurité sociale (y compris les 2 derniers chiffres)
E.mail (le cas échéant celui de la pharmacie pour l'envoi de l'ordonnance)
Motif de consultation
Taille
Poids
INFORMATION DE VOTRE MEDECIN TRAITANT
Nom
Pénom
Téléphone
E.mail
Adresse
ANTECEDENTS (pour les consultations COVID-19 uniquement)
DOCUMENTS A JOINDRE (que vous pouvez scanner ou prendre en photo)
Carte Vitale
Carte d'identité recto
Carte d'identité verso
Attestation en cas de dispense d’avance de frais
Lettre du médecin traitant
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Fiche de renseignement téléconsultation du Dr Gallay à Dijon